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2017年2月13日
醫(yī)學(xué)博士Brian Tiep; Brian Carlin博士
說再入院對(duì)于醫(yī)院來說代價(jià)高昂是一種輕描淡寫。在全國范圍內(nèi)，超過一半的醫(yī)院將在下一年支付5.28億美元醫(yī)療保險(xiǎn)罰款。雖然自2010年處罰后，全國平均再入院率下降8％，但仍然不夠。患者要么沒有獲得關(guān)于如何在醫(yī)院外管理病情的明確信息，要么沒有按照他們提供的信息進(jìn)行跟蹤。估計(jì)有2,400萬美國人患有慢性阻塞性肺?。–OPD），這一點(diǎn)尤其如此。如果沒有適當(dāng)?shù)念A(yù)防和主動(dòng)干預(yù)，住院風(fēng)險(xiǎn) - 可能以ICU或呼吸機(jī)結(jié)束 - 更大。研究表明，COPD惡化不僅占COPD服務(wù)費(fèi)用的一半以上，而且還占到大部分住院人數(shù)。如果醫(yī)院希望進(jìn)一步降低再入院率和降低懲罰成本，患者必須接受培訓(xùn)并得到終身管理的支持，而不僅僅是通過疾病的急性方面。教育，培訓(xùn)和加強(qiáng)=預(yù)防大多數(shù)住院治療加重是可以避免的。雖然許多醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)都有方案來治療COPD的急性方面，但他們的支持慢性方面的出院后方案通常不足。例如，家訪顯示急性加重后可降低再次入院風(fēng)險(xiǎn) ; 不幸的是，這些訪問通常不是由醫(yī)院提供或由提供者報(bào)銷。作為治療慢性阻塞性肺病患者數(shù)十年的肺科醫(yī)生，我們親眼目睹了連續(xù)性護(hù)理方法如何減少或消除急性加重所致的再住院需求。例如，在加利福尼亞州Upland的呼吸疾病管理研究所進(jìn)行為期15年的臨床試驗(yàn)（參見附加研究.pdf）的過程中，在每月的醫(yī)生辦公室就診期間，COPD患者接受了肺康復(fù)技能的教育，培訓(xùn)和再培訓(xùn)。這些技能 - 包括從如何正確使用吸入器到如何識(shí)別惡化跡象等 - 都一直由患者實(shí)施，并得到醫(yī)療保健提供者的加強(qiáng)。試驗(yàn)中的患者還獲得了加速急救行動(dòng)計(jì)劃，所以如果他們遇到“突發(fā)事件”結(jié)果？盡管患有慢性疾病，但接受持續(xù)護(hù)理模式的患者表現(xiàn)很好。這種連續(xù)護(hù)理模式的教育，培訓(xùn)和加強(qiáng)病人的生命被證明可以將COPD惡化的入院率限制在4％，而對(duì)照組的住院率為27％。在一項(xiàng)單獨(dú)的試驗(yàn)中，賓夕法尼亞州西部地區(qū)的 23家醫(yī)院為需要補(bǔ)充氧氣的COPD患者提供了類似的教育門診方法。在26個(gè)月的時(shí)間里，這些患者在出院后30天內(nèi)接受了呼吸治療師的三次面對(duì)面訪問。他們被教授行為修改和基本管理技能。一些患者每周與護(hù)理協(xié)調(diào)員打電話。這個(gè)項(xiàng)目在減少再入院方面也取得了成功 - 他們從平均25％下降到5％。這兩項(xiàng)研究都表明，如果COPD患者從急性期到疾病的慢性期無縫過渡，大多數(shù)“突發(fā)事件”的住院治療實(shí)際上是可以避免的。患者參與是至關(guān)重要的目前大多數(shù)門診和家庭護(hù)理模式都嚴(yán)重依賴藥物和設(shè)備來幫助COPD患者治療這種疾病。然而，他們錯(cuò)過了一個(gè)重要部分 - 個(gè)體患者的生活方式和承諾水平。雖然交叉連續(xù)教育，培訓(xùn)和強(qiáng)化可以幫助減少和/或預(yù)防COPD再入院發(fā)生，但患者還必須積極參與疾病的監(jiān)測(cè)和管理。這確實(shí)是以患者為中心的護(hù)理的定義。在COPD患者出院后，通常關(guān)鍵的治療步驟將通過裂縫進(jìn)行。例如，患者可能無法正確服用藥物。他們可能沒有氧氣。許多人不運(yùn)動(dòng)。他們可能已經(jīng)開始再次吸煙。所有這些因素都可能導(dǎo)致惡化，這可能導(dǎo)致住院治療。這就是為什么為每個(gè)患者個(gè)體化護(hù)理是必要的。雖然癥狀可能相似，但每位COPD患者的情況都不相同。通過將以下內(nèi)容納入以患者為中心的護(hù)理方法，醫(yī)療服務(wù)提供商可以為患者提供必要的工具，以積極參與他們自己的護(hù)理：- 日常儀式 - 責(zé)任和日常活動(dòng)清單管理COPD需要患者采取一致的行為。由于許多人不記得他們?cè)诜祷丶視r(shí)所教的內(nèi)容，因此向患者提供教育材料是不夠的，因?yàn)樗麄冊(cè)卺t(yī)院急劇發(fā)作。在他們出院后，他們也應(yīng)該得到一份責(zé)任和日?；顒?dòng)清單，我們稱之為每日儀式。這份清單可以根據(jù)患者個(gè)人的認(rèn)知，家庭和財(cái)務(wù)方面的考慮和需求特別定制。此外，在整個(gè)護(hù)理過程中跟隨病人的COPD協(xié)調(diào)員（例如護(hù)士或呼吸治療師）的出現(xiàn)可以幫助確保由多位醫(yī)生開具的藥物得到調(diào)和，并且病人知道適當(dāng)?shù)膭┝亢皖l率。他們還可以實(shí)時(shí)看到是否有任何步驟被錯(cuò)過，并可以相應(yīng)地進(jìn)行調(diào)整。每日儀式還可以包括日常鍛煉，這可以幫助修復(fù)。雖然運(yùn)動(dòng)本身不能逆轉(zhuǎn)COPD，但它一直是疾病管理的重要組成部分，而且可以早日識(shí)別“突發(fā)事件”。-適當(dāng)?shù)脑O(shè)備充足的氧氣設(shè)備，呼吸道清除設(shè)備，定量吸入器墊片和脈搏血氧儀可以幫助患者解放更積極的生活方式，同時(shí)自信地管理他們的疾病。（一項(xiàng)獨(dú)立研究通過模擬COPD患者的現(xiàn)實(shí)生活狀況測(cè)試了三種流行品牌的脈搏血氧儀的準(zhǔn)確性，其研究結(jié)果可以在這里找到。）除了為患者提供正確的知識(shí)外，還需要適當(dāng)?shù)脑O(shè)備和如何使用它的培訓(xùn)。與服用口服藥物的其他患者不同，大多數(shù)COPD療法都是吸入性的。因此，患者需要知道如何正確施用它們。- 快速行動(dòng)計(jì)劃時(shí)間對(duì)于COPD的管理至關(guān)重要，特別是當(dāng)涉及到惡化時(shí)?；颊叩却盟幬锘?qū)で笾委煛氨l(fā)”的時(shí)間越長，其破壞性就越大。實(shí)質(zhì)上，“時(shí)間就是組織”。這就是為什么早期干預(yù)對(duì)于成功避免復(fù)發(fā)至關(guān)重要。如果加重早期發(fā)現(xiàn)并迅速治療，研究表明可避免住院。應(yīng)該教導(dǎo)患者如何快速識(shí)別惡化或復(fù)發(fā)的警告信號(hào)，并且在發(fā)生疾病時(shí)給予明確的快速反應(yīng)過程。例如，如果他們開始注意到他們?cè)谙嗤潭鹊倪\(yùn)動(dòng)中感受到更多呼吸短促和/或他們的痰液有變化，那么他們的“快速行動(dòng)計(jì)劃”就會(huì)啟動(dòng)。這個(gè)計(jì)劃闡明了什么患者應(yīng)該做什么，服用什么藥物以及打電話給誰。通過迅速采取這些積極措施，患者可以學(xué)會(huì)每天24小時(shí)與他們的疾病生活并自信地照顧自己，在惡化失控之前他們最終返回醫(yī)院。連接“斷開”最終，通過采用連接“斷開連接”的策略，可以減少重新接入。如果我們能夠解決生理和行為患者對(duì)急性加重的反應(yīng)，并通過協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)和以患者為中心的護(hù)理方法來管理疾病的急性和慢性方面，我們可以改善預(yù)后，降低人均成本并幫助COPD患者活得更充實(shí)，更積極的生活。所有這些問題都在COPD STEP新計(jì)劃中解決，我們與其他醫(yī)療專業(yè)人員一起合作。